Yaşlılık ve Astım
Astım, son yılların en sıkıntılı hastalıklarından biri olup, genel olarak çocukluk çağı ve gençlik çağı hastalığı olarak bilinmektedir. Ancak son 30 yıldır astımlı hasta sayısında çok ciddi artışlar olduğunu bilmekteyiz ve bu hastaların yaşlarının spektrumuna baktığımızda hiç de az sayılmayacak kadar yaşlı astımlı hastamız olduğunu görüyoruz. Evet eski çağlara hatta yıllara göre son yıllarda uzamış bir insan ömründen bahsetmek mümkün, bu sebeple yaşlı nüfusumuzda artış da kaçınılmazdır. Bu sebeple yaşlılarımızı eskisinden çok daha fazla olarak hem yaşamımızda hem de bizler kliniklerimizde çak daha fazla görüyoruz. Onların sağlıklı ve huzurlu bir ömür geçirmesi hepimizin asli görevlerinden olmalıdır. Araştırmalar gözden geçirildiğinde yaşlılarda astım tanısını koymak hem zor hem de bir çok hastalıkla karışma olasılığı nedeniyle yanlış tanılar oldukça fazladır. Bir çok hastamızın aslında astım olduğu kanaatine çok kolay varmamıza rağmen maalesef bu yaşlılarımız yanlış tanı ve gereksiz ilaçlarla oyalanmakta ve belki de sağlıklarını her geçen gün daha da kaybetmektedirler. Aslında doğru tanı almış bir astımlı yaşlı hastanın tanı ve tedavi yönetimi eğer bu işle ilgili hekimle tarafından uygulanırsa son derece sağlıklı bir ömür sürmek olasıdır.
Dünya sağlık örgütünün 1963 raporuna göre yaşlılık kronolojik olarak tanımlanmıştır. Buna göre; 45 ila 59 yaş arası, orta yaşlılar; 60 ila 74 yaş arası, yaşlılar; 75 yaş ve üstü olanlar ise ileri yaşlılar olarak tanımlanmıştır. Birleşmiş Milletler Raporu (1980)’ na göre ise yaşlanma 60 yaş sonrasında başlamaktadır. Ancak bu rakamların son dönemde 65 yaş üzerine çekilme eğilimi olduğunu görmekteyiz. Ülkemiz nüfus dağılımına baktığımızda da yaşlı sayımızın ve dolayısıyla nüfusa oranının giderek arttığını görmekteyiz. 1990 yılında 65 yaş üstü insanlarımızın genel nüfusa oranı % 4; 2010 yılında % 6,1 iken bu oranın 2010 yılında % 7,7, 2025 yılında ise % 9 dolayında olması beklenmektedir. Dolayısıyla yaşlı nüfusumuz gelişmemize paralel olarak artmaktadır ve artacaktır. Bizlerin görevi de yaşlılarımıza sağlılıklı bir ömür sürmeleri için sahip çıkmak, her türlü sorunlarına doğru ve yerinde yaklaşımlarla kesin çözüm bulmak, hastalıklarını en iyi şekilde tedavi etmektir.
Alerjik hastalıkların genel olarak çocukluk ve gençlik çağı hastalığı olduğu bilinmekle birlikte, ilk belirtilerini yaşlılık döneminde verdiği hasta sayısı hiç de az değildir. Bu sebeple alerjik astım hastalığı da pekala yaşlılıkta ortaya çıkabilir ve doğru tanı almalıdır.
Ortalama insan ömrünün giderek uzamakta olduğu ve çevresel faktörleri de hesaba kattığımızda astımın ileri yaştaki kişilerde de ciddi sağlık problemi olarak her geçen yıl daha çok sorun yaratacağını düşünmekteyiz. Şu an için Türkiye genel polülasyonunda astım sıklığı % 6-7, çocuklarda %5-8, erişkinlerde % 5 oranında iken 65 yaş üzeri vakaların sıklığını belirlemek için yeterli çalışma olmadığını görmekteiyz. Yurt dışı verilerinde ise 65 yaş üzeri % 4-10 oranında astımlı vaka görülmektedir. Yine tablonun geneline baktığımızda çocukluk ve erişkin yaşta başlayan astımın daha çok alerjik astım şeklinde olduğunu görüyoruz; buna rağmen yaşlı hastalımızın da alerjik astım şeklinde karşımıza geldiğini görmekteyiz.
Yaşlı vakalarımızda 3 tip astım görmekteyiz. Bunlardan birincisi, hastalığın çocukluk ve/veya geçlikten beri var olduğu ve yaşlılığa kadar alevlenme ve sönmelerle devam ettiği Tip-A; ikincisi çocukluk v/veya gençliğinde astım belirtileri ortaya çıkmış, ancak daha sonra tedavi ile yıllarca sessiz kalmış, sonunda yaşlılıkta bulguların tekrar görüldüğü Tip-B; son olarak da astıma ait belirtilerin yaşlılıkta ortaya çıktığı ve tanı aldığı Tip-C’ dir. Hangi tip olursa olsun pratik uygulamalarımızda hem tanı, hem tedavi hem de takipte bu vakalarda zorlandığımız aşikardır. Ancak, doğru hekim seçimi ile bu üç zorluktan (tanı + tedavi + takip = 3T) da kolayca sıyrılmak işten bile değildir.
Tanı esnasında anamnez ve hastalık hikayesi alırken belirgin zorluklar olduğu ya da olabileceğini akıldan çıkarmamak gerekir, dolayısıyla, sabırla hastayı dinlemek ve bu konu için zaman harcamak gereklidir. Yaşlıda var olabilecek olan yandaş hastalıkların olduğu, kullandığı bir çok ilacın da astım ve benzeri klinik tablolara ait bulgulara sebep olabileceği mutlaka bilinmelidir. Bunun için bir çok hastalık ve ilacın astım bulguları üzerine olabilecek etkilerini çok iyi bilmek ve değerlendirmek gerecektir. Laboratuvar tanısı esnasında kullanılan testlerin doğruluk ve güvenilirlikleri de değerlendirmeyi yapan hekimin uygulamasına ve tecrübelerine göre oldukça fazla değişebilmektedir. Bu nedenle hastaya mutlaka yeterince vakit ayrılmalı, testler titizlikle uygulanmalı, tanı değerlendirmesinde hekimin önceki tecrübeleri de göz önüne alınarak resmin tamamı görülmeye çalışılmalıdır. Tanı esnasında en çok karışabilecek durumlar olarak; kalp yetmezlikleri, anfizem, kronik bronşit, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), gastro-özefajiyal reflü (GÖR) ve tümörlerdir. Ayrıca hastamızın kullandığı anti-hipertansifler, non-steroid anti inflamatuvarlar (romatizma ilaçları) ve beta blokerler (ki özellikle kalp damar hastalıkları, tansiyon yükseklikleri ve ritim bozukluklarında kullanılır) astım bulgularını kötüleştirebileceği için mutlaka gözden geçirilmelidir. Testleri yaparken de özellikle IgE testleri açısından yaşlılardaki temel immün yanıt değişimlerini göz önünde bulundurarak zayıf cevaplar alabileceğimizi aklımızdan çıkarmamalıyız. Bu nedenle bu testlerin de konuya hakim alerji ve immünoloji uzmanları tarafından yapılması mutlak bir gerekliliktir.
Tedavide de zorluklar olabilir. An hatlarıyla bunlar: Hastalık, daha kronik olma eğilimindedir; bir çok yaşlı, uzman yerine pratisyen hekimce takip edilmektedir; ilaçlara alınan cevap çok daha az olmaktadır; ilaç yan etkileri çok daha fazla görülmektedir; diğer hastalıklar için kullanılan ilaçlarla geçimsizlik olabilmektedir; yalnız yaşayan yaşlılarda tedavi düzensiz olabilmektedir; ilaca (özellikle inhalerlere) uyum azdır; beyinsel ve motor fonksiyonlarda kısıtlanma nedeniyle kullanım güçlüğü gözlenmektedir. Buradaki değişkenlere baktığımızda hastalığın tedavisinin mutlaka profesyonellerce yapılması gerektiği anlaşılmaktadır. Çok özel bir popülasyon olan yaşlılarımızın bu özel hastalıklarını da doğru doktorlara yaptırmalıyız.
Tedavide yaşanılan zorluklar, takipte de karşımıza çıkabilmektedir. Astımın genel olarak kronisite gösterdiğini biliyoruz; dolayısıyla uzunca süreler takip edilmesi mutlaka zorunlu olan da bir hastalıktır. Bu vesile ile astımlı yaşlı hastalarımızın rutin kontrollere gelmesi gerekmektedir. Ancak; yaşlılarda rutin kontrollere gelebilme olanağı genç ve erişkinlere göre daha azdır. Burada da hasta eğitimi ön plana çıkmakta ve yaşlımızı, hastalığı ve takibinin ciddiyeti konusunda yeterince zaman harcayarak eğitmemiz gerekliliği doğmaktadır. Tüm basamaklara baktığımızda hastalığın, tanısı, tedavisi ve takibi için ciddi bir zaman ve emek harcamak gerekmektedir. Ancak bunları hepsi yaşlılarımızın sağlığı ve mutluluğu için gereklidir. Yaşlı astımlı hastaların sıklıkla acil servise başvurabileceği, akut ataklarla hekime gidebileceği bilindiği için tıp eğitimi esnasında tüm hekimlerimize bu hastalığın acil atak tedavisi hakkında bilgiler aktarma zorunluluğumuz da gün ışığına çıkmaktadır. Takip esnasında kullanılan PEF ve spirometri uygulamaları, cihaza uyumsuzluk, kas güçsüzlüğü, göğüs duvarı rijiditesinin artması, hatalı uygulamalar, zorlu ekspirasyona bağlı baş dönmeleri ve yine zorlu ekspirasyona bağlı bronkospazm nedeniyle zorluk yaratabilmektedir.
Yaşlı hastalarımızın tedavisindeki amaçlarımız ise şöyle sıralanabilir:
• – Egzersiz dahil günlük normal aktiviteyi sağlamak,
• – Kronik semptomları önlemek,
• – Acil servis dahil, hastaneye atak nedeniyle gelişi en aza indirmek,
• – Yan etkisi en az ya da hiç olmayan ilaçları seçmek,
• – Hastayı ve yakınlarını hastalık ve gidişi hakkında yeterince bilgilendirmek…
Bilindiği üzere astım tedavisinde bir çok ilaç ve uygulama yöntemi vardır. Ancak burada, kişiye özel olarak uygun ilaç ve cihaz seçmek gereklidir. Yaş, efor kapasitesi, fiziksel aktivite ve ekonomik duruma göre en uygun, en az yan etkili ve mutlak endike olan ilaç/ilaçlar kullanılmalıdır. Konu ile profesyonelleşmiş ve tecrübeli hekiminiz size doğru tedavi konusunda yardımcı olacaktır.
Sağlıklı günler dileğiyle…
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ
