Nazal Polip
Nazal polipler, nazal mukozada iltihab ile karakterli burun boşluğuna doğru ilerleyen soluk renkli et yapıları şeklinde tanımlanabilir. Bir çok sebebi olabilir. Burun içi ile ilgili en yaygın anormallik ya da hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır. Yıllardır nazal poliplerle ilgili birçok araştırmaya rağmen burun içinde ortaya çıkan hastalıklarla ilgili en zor durumlardan biri olmayı devam ettirmektedir.
Hastalığın Görülme Sıklığı:
Aslında bu durum için tam bir rakam vermek çok da kolay değildir. Alerji hekimlerine konsültasyon için gönderilen hastaların %4-5’ i nazal polip tanısı ile gelmektedir. Ancak bir alerjistin muayenesi esnasında nazal polipe daha sıkça rastladığımızı söyleyebiliriz. Toplumsal çalışmalar ile ilgili sıklık %1-5 arasında değişmektedir. Hastalık genellikle 20 yaş sonrası ortaya çıkmakta olup, çok kğçük çocuklarda son derece nadir görülen bu durum ile karşılaşılırsa “kistik fibrosiz” akla gelmelidir.
Oluşum Mekanizmaları:
Çok eski çağlardan beri varlığı bilinen nazal polipler için tam bir oluşum mekanizması tarif etmek hiç de kolay değildir. Çok değişik mekanizmalarla oluşan poliplerden bahsetmek mümkündür. Kronik rino-sinüzit tablosu içerisinde sınıflanan bir grup hastalık olup, enfeksiyonlar, alerji, bağışıklık sistemi ile ilişkili sebepler, kalıtımsal hastalıklar ve burunun otonomik fonksiyon bozuklukları ile ilişkili durumların polip gelişiminde önemli rol oynadığı kabul edilmektedir.
Hastalıkta genellikle burun mukozası altında ciddi bir ödem tabakası oluşmaktadır. Bu ödem tabakası daha sonrasında yerçekimi nedeni ile polipleşme olarak karşımıza çıkmaktadır.
Hastaların genel alt yapılarına baktığımızda önemli bir kısım hastada aslında altta alerjik hastalıkların olduğunu görebilmekteyiz. Alerjik rinit (saman nezlesi) olan vakaların poliplerinin mikroskobik incelemesinde, çoğu vakada eozinofil denilen hücreden zengin bir görüntü görmek mümkündür. Ancak bazı polip vakalarında altta alerjik hastalık görülmemesi bu durumu direk alerjiye bağlayamayacağımızı düşündürmektedir.
Polip oluşumunda enfeksiyonlarla ilgili oldukça fazla açıklama yapılmaya çalışılsa da maalesef yeterince kanıt yoktur. Nazal polipi olan vakalarda hem burun hem de sinüslere ait enfeksiyon sıkça karşımıza çıkmaktadır. Ancak bu durum “tavuk mu yumurtadan, yumurta mı tavuktan ?” sorusu gibi karşımızda durmaktadır.
Bir takım sendromlarda nazal polip sıklığının arttığına dair gözlemler bir yana, bu hastalığın genetik bir yatkınlıkla ilişkisini araştıran çalışmalar da vardır. Gerçekten nazal polipli bir bireyin aile fertlerinde bu hastalığın görülme sıklığı diğer insanlara göre artmıştır. Ancak yine de tam olarak bu hastalığı net bir genetik anormalliğe bağlamak çok mümkün değildir.
Astımı olup, aspirin ve romatizmal ağrı kesicilerle (non-steroidal anti-inflamatuvar) şikayetleri ortaya çıkan ya da astımı kötüleşen vakalarda nazal polip görülme sıklığının çok fazla olduğunu görmekteyiz. Öyle ki bu vakalar nazal polip sıklığının en çok olduğu vakalar olarak değerlendirilmektedir.
Son yıllarda yine atopi (yani ailevi alerjik hastalık yatkınlığı) hakkındaki çalışmalar sonucunda bir takım küf ya da maya mantarlarının da nazal polipozis ile ilişkili olabileceğine dair bulgular edilmeye başlanmıştır.
Nazal Poliplerdeki Kimyasal Maddeler:
Alerjik rinitli vakalarda elde edilen nazal poliplerin histamin ve löktrienler denilen ürünlerden son derece zengin olduğu görülmektedir. Histamin ve lökotrienler alerjik hastalıklardaki en önemli doku hücreleri olan mast hücrelerinde salınmakta ve üretilmektedir. Nitekim bu maddelere yönelik tedaviler (anti-histaminik, lökotrien antagonisti gibi) geçici de olsa iyilik sağlayabilmektedir.
Bunun dışında poliplerden elde edilen biopsi materyallerinde oldukça yoğun miktarda T lenfosit dediğimiz bağışıklık sisteminin temel hücreleri olan elemanlar göze çarpmaktadır. Bu hücrelerin ürünleri olan hücre-hücre habercisi (etkileşimcisi) olan sitokinler, büyüme faktörleri ve kemoatraktanların (hücreleri bu alana çağıran faktörler) da bu biopsi örnekleri ya da yıkama sıvılarında oldukça yüksek oranda bulunduğu görülmüştür. Nitekim bu faktörlerin çoğunun, polip oluşum alanına lenfosit, eozinofil vb. hücreleri çağırdığı ve yaşamlarını burada sürdürmeleri için gerekli olduğunu biliyoruz.
Nazal Poliplerin Sık Görüldüğü Hastalıklar:
1-Samter Sendromu (Samtrer triadı), aspirinle ağırlaşan (indüklenen) astım, aspirin duyarlılığı:
Nazal polip nedeniyle izlenen hastalarda astım varlığının hiç de az olmadığı görülmektedir. Nerdeyse bu sıklık %30-35 arasında değişmektedir. Daha önce de bahsettiğim gibi aspirin veya non-steroidal anti-inflamatuvar kullanımı sonrası astımı ağırlaşan vakalarda da %35 civarında nazal polip saptanmaktadır. Ancak polip olmadan da aspirin duyarlılığı olabilmektedir. Bu vakalarda aspirin ve diğer romatizmal ağrı kesicilerin ağrı mediyatörlerinin (prostaglandin) oluşumunu azaltırken bu ürünlerin oluştuğu bir maddenin (araşidonik asit) yıkılımını “lökotrienler” yönüne kaydırdığı ve bu sebeple astım bulguları ve polip olşumuna sebep olduğu düşünülmektedir.
2- Churg-Straus Sendromu:
Hastalarda alerjik bir damar iltihabı (vaskülit) durumu vardır. Genellike bu hastalara kanda eozinofil artışı, yine eozinofillerin başrol oynadığı sinüzit ve astım mevcuttur. Bu hastaların neredeyse yarısında nazal polip görüldüğüne dair veriler mevcuttur.
3-Kistik Fibrozis:
Kistik fibrozis genel olarak çocukluk çağında tanı alan bir durumdur. Hastalarda özellikle dış salgı bezlerinde salgının sıvılaştırılmasında problem vardır. Nadir görülen bir hastalık olup genetik olarak 7. kromozomda bulunan CFTR (cystic fibrosis transmenrane conductance regulator) genindeki değişimle ilişkili katılıtımsal bir hastalıktır. Dış salgı bezlerinin salgılarında ortaya çıkan koyuluk da burun mukozasındaki salgı koyuluğu ile birliktedir. Sonuç olarak koyu olan bu salgının yarattığı kronik iltihabi süreç nazal polip gelişimini davet etmektedir. Küçük yaşlarda nazal polip tanısı koyduğumuz vakalara mutlaka ter testi ve kromozom mutasyon analizi yapıp, durumun kistik fibrozisle ilişkili olabileceğini araştırmamız gereklidir. Nitekim küçük yaşta nazal polip tanısı almış vakaların 1/5’ inde kistik fibrosis saptanırken, bu hastalığın normalde görülme sıklığı 1/2000’ dir.
4-Young Sendromu:
Bu vakalarda da mukus oğunluğu artıp, akışkanlık azalmaktadır. Bu yüzden bu vakalarda da nazal polip görülme sıklığı artmaktadır.
5-Kartagener Sendromu ve diğer siliyer diskineziler:
Bu vakalarda sili epitelyum (özellikle vücudun dış ortamla karşı karşıya kalan bölgelerinde bulunan, üzerinde tüysü ve fırçamsı yapılar bulunduran epitelyum) dediğimiz hücrelerindeki tüysü yapılarda hareket kusuru vardır. Bu kusur nedeniyle bu vakaların dış ortam zararlılarını fiziksel olarak uzaklaştıramama sorunu vardır. Bu nedenle hastalarda sıkça enfeksiyon ve iltihabi süreçler oluşmaktadır. Bu vakalardaki kronik burun içi iltihabi durumun da nazal polip oluşumunu arttırdığı düşünülmektedir.
6-Alerjik rinit:
Saman nezlesi de denilen alerjik rinitli vakalarda hem iltihabi proteinlerin (histamin, lökotrienler vb.) varlığı, hem de devamlı var olan burun akmaları nedeniyle nazal polip görülme sıklığında bir miktar artış olabilmektedir.
7- Nazal mastositozis:
Yıl boyu süren bulgular nedeniyle, yıl boyu alerjik riniti taklit eden, nadir görülen bir durum olup; alerji testlerinin negatif çıktığı, ancak nazal mukozada çok yoğun ve aktif şekilde mast hücrelerinin gözlendiği bir hastalıktır. Hastalarda aktif mast hücrelerinin ortama salgıladığı mediyatörler nedeniyle iltihabi süreç yaşanmakta olup, nazal polip görülme sıklığı artmaktadır.
Hastalığın Tanısı:
Hastalık tanısından öncelikle hastalık hikayesi çok önemlidir. Ciddi oranda burun tıkanıklığı bulguları ifade eden hastalarda altta yatan ve/veya birlikte görülmekte olduğu diğer hastalıklarla ilgili şikayetler de bulunmaktadır. Burun tıkanıklığı en önemli şikayet olup, koku alamama, burun akması, geniz akması, yüzde hissedilen dolgunluk hissi, yüz ve baş ağrısı gibi bulgular sıkça şikayet kaynağı olmaktadır.
Basit bir burun muayenesi ile genellikle nazal polip/ya da polipleri görmek mümkündür. Bu hastalarda yapılacak olan radyolojik değerlendirmeler de yardımcı olabilmektedir.
Gerekli görüldüğünde bir alerji ve immünoloji uzmanınca alerji testi yapılması uygun olacaktır. Bunun dışında Samter triadı düşünülen hastalarda gerekirse ilaçla (uyarı) provokasyon testi gerekebilir.
Hastalığın Tedavisi:
Tedaviyi tıbbi tedavi ve cerrahi tedavi olarak ikiye ayırmak mümkündür. Genel olarak yönetimi zor bir hastalıktır. İlaç ya da cerrahi girişim ile tabloya hakim olmak kolay gibi görünse de en önemli sıkıntı hastalığın hızla nüks etmesidir. Hastalığın altında birçok farklı tablo yatabilmesi nedeniyle de diğer tabloları da değerlendirip tedavi etmek gereklidir. Altta yatan sebebin tedavisi ile genellikle nüksler önlenebilmektedir.
Hastalığın tıbbi tedavisinde anti-histaminikler, lökotrien antagonistleri, tuzlu su ile burun banyosu, burun içine kullanılan kortizon spreyleri sıkça seçilmektedir. Hastalarda özellikle en etkili ilaç burun içine kullanılan kortizonlu spreylerdir. Ağır vakalarda cerrahi polip çıkarımı sonrası ağızdan kortizon kullanımı gündeme gelebilmektedir.
Hastalarda enfeksiyon bulguları varsa antibiyotik kullanımı da düşünülmelidir.
Bunun dışında Samter Sendromu vakalarında aspirinle duyarsızlaştırmanın poliplerde gerileme sağlayacağına dair veriler vardır.
Hastada medikal tedaviye rağmen ciddi bulgular devam ediyorsa, kişinin yaşam kalitesini bozuyorsa cerrahi tedavi düşünülmelidir.
Son olarak, alerjik rinit ve Sampter sendromuna bağlı özellikle tıkanıklık bulguları ile seyreden vakalarda omalizumab denilen yeni bir tedavinin etkinliğine dair veriler bulunmaktadır
Sağlıklı günler dileğiyle…
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ
