Kronik Ürtiker (Kurdeşen) Tedavisinde Yeni Tecrübeler
Kronik ürtiker (Kurdeşen) toplumda son derece sık görülen çoğu zaman hastaların da hekimlerin de canını sıkan bir hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır. Hastalığı tedavi etmek için mutlak altta yatan nedeni bulmak ve neden yönelik tedavileri ön plana çıkarmak gereklidir. Bu hastalığın teşhis ve tedavisi açısından immünoloji ve alerji uzmanınız size yardımcı olacaktır. Konu ile ilgili birebir ilgilenen biz immünoloji ve alerji uzmanlarının dahi tüm araştırmalarına rağmen bazı hastalarda altta yatan bir neden bulmak bazen mümkün olmamaktadır. Bu hastalara eski tababet dilinde “kronik idiyopatik ürtiker” diyorduk; artık hastalığı “kronik spontan üriker” olarak adlandırıyoruz. Bu hastalığın tedavisi için uygulanan bir çok metod olmasına rağmen, genellikle kesin ve yüz güldürücü sonuçlar almak oldukça zordur. Standart tedavi yöntemlerine cevap vermeyen ve dirençli ürtiker dediğimiz bir grup hastada bu sebeple yeni tedavi arayışları ortaya çıkmıştır. İmmünolojik sistem (bağışıklık sistemi) anormalliklerini düzeltmeye yönelik bu tedavilerden ciddi yararlar sağlanabilmektedir. Aşağıda yazdığın bölümde dirençli ürtiker hastaları için uygulanabilecek olan birkaç yeni tedavi tecrübesinden bahsetmek istiyorum.
Konu ilgili yapılmış son dönemde giderek artan sayıda çalışma ve gözlem vardır. Kronik spontan ürtiker hastalığının kortizon tedavisinden aldığı yararlardan elde edilen gözlemlere dayanılarak bu hastalığın bir kısmının oto-immün (yani bağışıklık sistemindeki hücrelerimizin kendi hücre, doku veya kendi yapılarımıza saldırdığı anormal durum) hastalık tipinde olduğu düşünülmektedir. Oto-immün hastalıklarda uygulanacak olan tedavi yaklaşımı kişinin, immün sisteminin dengeli bir şekilde baskılanması ile sağlanabilir. Ancak dengeli bir immün sistem baskılanması her zaman çok da kolay olmamaktadır. Hastanın genel immün cevabına çok da zarar vermeden uygulanabilecek olan bazı yaklaşımlar olup, bu tedavi modelleri ürtikerli hastalarda da fayda sağlamaktadır. Bu tedavi tecrübeleri aşağıda sırlanmıştır.
Plazmaferez (Kanın sıvı kısmının değiştirilmesi)
Plazmaferez özel bir cihaz aracılığı ile kişinin kanının alınması ve kandaki sıvı kısımın (plazma) alınıp, hücrelerin ellenmeden, bu plazmanın başka şekilde takviye edilerek kişiye geri verilmesine dayanan bir tedavi yöntemidir. Bu yöntemde kişinin kendisinin IgE tipindeki antikorları ya da bu antikorların reseptörlerine karşı gelişmiş olan oto-immün IgG tipindeki oto-antikorların temizlenmesi sağlanır. 2 ay ard arda yapılan plazmaferez uygulamalarında ciddi iyi yanıtlar alındığına dair literatür verileri bulunmaktadır (1).
Siklosporin
Uzun süreli kortizon kullanılan ve ciddi yan etkiler nedeniyle tehlike altına giren hastalar için bir başka alternatif tedavi modeli de siklosporindir (2). Bu ilaç normalde organ nakli hastalarında nakil edilen organın atılmaması (toleransı) için kullanılan özel bir bağışıklık sistemi baskılayıcısıdır. İlaç esasen vücudun bağışıklık sisteminin en temel elemanları olan T lenfositleri baskılamaktadır. Bunu da T lenfositler içindeki bir takım mesajcı proteinlerin üretimin baskılayarak yapmaktadır. Bununla birlikte kurdeşen gibi hastalıklarda ciddi rolleri olan bazofil ve mast hücresi dediğimiz alerjik hücrelerin patlamasını ve içlerinden histamin ve benzeri zararlı, alerjik maddelerin çıkmasını engeller. Tüm bunlara rağmen siklosporinin hiç de masum olmayan bir ilaç olduğunu söylemek abartılı olmaz. Bu ilacı kullanırken ciddi hipertansiyon şeklinde bir yan etki dışında böbrek yetmezliği bir yan etki açısından kanda üre, kreatinin tetkikleri yanında rutin idrar tetkikleri ile hastayı çok sıkı takip etmek gerekmektedir (3).
Hidorksiklorokin ve Doksepin
İki ilaç da endikasyonları dışı kullanılmaktadır. Hidroksiklorokin esasen sıtma için kullanılan bir ilaç olup, sıklıkla modern tıpta romatizmal hastalıkların tedavisinde de kullanılmaktadır. Deri bulguları da olan romatolojik hastalıklarda oldukça iyi sonuçlar elde edilen bu ilaç kronik ürtikerli vakalarda da antihistaminiklerle kombine edilip bazı iyi sonuçlar alınmaktadır.
Doksepin esasen bir psikiyatrik ilaçtır. Normalde anti-depresan ve stres giderici etkileri var olan bu ilacın bazı kronik ürtikerli vakalarda antihistaminik ve kortizon tedavilerine eklendiğinde iyi sonuçlar alınabilmektedir.
Ancak her iki laç için çok daha geniş seri ve tecrübelere ihtiyaç vardır.
Takrolimus
Takrolimus da siklosporin gibi immün sistemi baskılayıcı bir ilaç olup bazı organ nakli vakalarında kullanılmaktadır. İmmün sistemi baskılama özelliğinden dolayı oto-immün olduğu düşünülen kronik ürtikerli vakalarda yapılan bazı çalışmlarda iyi denilebilecek sonuçlar alınmıştır. Fakat bu ilaç, rutin kullanım alanlarında kullanırken ortaya çıkan şüpheli kanser vakaları nedeniyle FDA (Amerikan İlaç ve Gıda Dairesi) tarafından kara listeye alınmıştır.
IVIG (İntravenöz İmmünglobülin = Damardan antikor kullanımı)
IVIG esasen antikor yetmezliği şeklinde bağışıklık yetersizliği olan vakalarda antikorları yerine koymak için kullanılan bir preparattır. Bunun dışında bir takım olağan dışı kullanım alanları da vardır. Özellikle bazı oto-immün hastalıklarda bazı oto-antikorları bloke ettiği için işe yaramaktadır. Bu tecrübelerden yola çıkarak oto-immün kökenli olduğu düşünülen kronik ürtikerli hastalarda kullanılmıştır. Ancak bu tedavi için özellikle IVIG çok yüksek dozda kullanılması gerekmekte; bu da maliyet açısından ciddi sorunlar çıkarabilmektedir (4,5).
Omalizumab (Xolair)
Omalizumab, bir biyolojik olarak üretilmiş rekombinant ve insana zarar vermeyecek şekle getirilmiş (humanize) monoklonal bir antikordur. Aslında alerjik hastalıkların mekanizmasında çok önemli rol oynayan IgE tipindeki antikorları bağladığı için tüm alerjik hastalıkların tedavisinde köklü bir çözüm yaklaşımı olabileck bir yaklaşım vaat etmektedir (6). Ancak ülkemizde şu an için sadece tedavisi zor astım vakalarında geri ödemesi yapılmaktadır. Ancak dünyanın bir çok ülkesinde alerjik hastalıkların çok erken dönemlerinde kullanılması ile ilgili çalışmalar vardır. Bunun dışında dirençli kronik ürtiker vakalarında da kullanılmış ve son derece yüz güldürücü sonuçlar elde edilmiştir. Klinik çalışmlara gözden geçirildiğinde yalnız zor astım değil, alerjik rinit, kronik sinüzit, anjiyoödem, büllöz pemfigoid ve Hiper-IgE (Job sendromu) vakalarının yanı sıra kronik ürtikerde de oldukça iyi sonuçlar elde edilmiştir
Benim üniversite ve muayenehane deneyimlerime göz attığımda yaklaşık 25 astımlı hastamda kullandığım ve son derece iyi sonuçlar aldığım zor astım vakaları dışında standart tedavilerle hakim olamadığım 4 kronik spontan ürtiker vakamda omalizumab kullandım. Bu vakalar da elde ettiğim sonuçlar da inanılmazdı. Üniversite hastanalerinde bu tedavinin uygulanabilmesi için sağlık bakanlığından endikasyon dışı ilaç kullanımı adına bir onay almak gerekmektedir. Bu tür bir onay alındığında belirli bir katılım payı ile ilaç elde edilebilmekte; hastadan hastaya değişmekle birlikte 15 günde bir ya da ayda bir uygulamalar yapılmaktadır. İlaç tarifine göre özel bir hazırlama şekli olan ve dikkatli hazırlanması ve uygulanması gereken bir ilaçtır. Bu ilaçla ilgili şu ana kadar ciddi bir reaksiyon belirtilmese de protein yapısında bir ilaç olduğu için alerjik reaksiyonlar dahil bir takım problemler uygulama esnasında ve sonrasında görülebilir. Bu nedenle ilacın uygulaması ve takibi bir immünoloji ve alerji uzmanınca yapılmalıdır.
Kaynaklar:
1. Grattan CE, Francis DM, Slater NG, et al. Plasmapheresis for severe, unremitting, chronic urticaria. Lancet 1992;339:1078–1080.
2. DiGioacchino M, Stefano FD, Cavallucci E, et al. Treatment of chronic idiopathic urticaria and positive autologous serum skin test with cyclosporine: clinical and immunological evaluation. Allergy Asthma Proc 2003;24:285–290.
3. Fradin M, Ellis C, Goldfarb M, et al. Oral cyclosporine for severe chronic idiopathic urticaria and angioedema. J Am Acad Dermatol 1991;25:1065–1067.
4. Rutter A, Luger TA. High-dose intravenous immunoglobulins: an approach to treat severe immune-mediated and autoimmune diseases of the skin. J Am Acad Dermatol 2001;44:1010–1024.
5. O’Donnell B, Barr R, Black A, et al. Intravenous immunoglobulin in autoimmune chronic urticaria. Br J Dermatol 1998;138:101–106.
6. Mankad VS, Burks AW. Omalizumab: other indications and unanswered questions. Clin Rev Allergy Immunol 2005;29:17–30.
7. Clinical trials.gov: a service of the US National Institutes of Health.Available at: www.clinicaltrials.gov.
Sağlıklı günler dileğiyle…
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ
