HAMİLELİKTE ALERJİK HASTALIK TEDAVİSİ

Allerjik hastalıklar hamilelerin %20’ sinde görülür ve hamilelikte en çok rastlanılan hastalıklardır. Özellikle astım hamilelikte anne ve bebek için önemli riskler oluşturabileceği için çok önemlidir. 

Bu durumda allerjik hastalık ve hamilelikle ilgili bazı sorular akla gelmektedir.

1- Allejik hastalığın doğal gidişi üzerine hamileliğin etkileri nelerdir?
2- Allerjik hastalığın hamilelik, bebek ve doğum üzerindeki etkileri nelerdir?
3- Hamilelikteki problemler nelerdir?

Jinekolojik Durum:

Allerjik hastalıklar problemli gebeliklerdeki en sık rol oynayan hastalıklardır. Doktorlar hamilelik esnasında alerjik hastalık tedavisi açısından ilaç [kortikosteroid (KS), antihistaminik (AH), dekonjestan (DK), kromolin (K), teofilin (T), sempatomimetik (SM), antikolinerjik (AK)] kullanırken sıkıntıya düşerler.  

Astım, özellikle hamileliğin 24 ve 26. haftalarında bulgular açısından ciddi bir pik yapar. Bu durumda kontrollü bir şekilde günlük KS dozlarını artırmak gereklidir. Hamileliğin son üç ayında ise teofilin gibi ilaçların vücuttan atılımı azaldığı için kullanımında dikkatli olunmalıdır.
Hamilelikte rinitin ne olduğuna dair çok az bilgi vardır. Özellikle vazomotor rinit (allerjik olmayan rinit) artan hamilelik esnasında vücutta normal olarak artan kan miktarı ve burun içi damarlarda göllenme nedeni ile ciddi bulgular verebilir. Ayrıca, hamileliğin sağlıklı bir şekilde devamı için normal olarak artan kadınlık hormonlarından progesteronun damar genişletici etkisi nedeni ile vasomotor rinit bulguları görülebilir.

Hamilelikte anafilaksi görülme sıklığında bir azalma olduğu gözlenmiştir. Plasental olarak üretilen histaminaz denilen enzim, alerjik hastalıkların bir çok bulgusundan sorumlu olan histamin gibi maddelerin çabukça parçalanmasını sağlayarak kan histamin düzeyini hızla azaltır; bu sebeple de anafilaksi gibi ağır tabloların görülmesi engellenir. Bununla birlikte, eğer hamilelik esnasında herhangi bir alerjik reaksiyon nedeniyle anafilaksi gelişirse, tedavi hamilelik dışındaki gibidir. 

Ürtiker ve anjioödem hamilelikte progesteronun da allerjik etkilerinen dolayı en çok karşılaşılan klinik durumlardır. Bununla birlikte bunları gebelik kaşıntısından ayırt etmek gereklidir.
Atopik dermatit üzerine hamileliğin çok az yada hiç etkisi yoktur.

İlaç allerjisi, hamilelik dışı duruma göre oldukça az görülür çünkü bu durumda zaten belirgin bir ilaç kullanımı azalması vardır. Ancak; penisiline, insüline ve nisbeten az da görülse oksitosin allerjisine rastlayabiliriz. Bu ilaçların kullanımı zorunlu ise bu ilaçlara karşı duyarsızlaştırma yapılabilir.

Akciğer Durumu:

Son 20 yıl içinde endüstriyel olarak gelişmiş ülkelerde bronşial hastalık görülme sıklığında artış olduğu bir gerçektir. Astım da hamilelikte en sık rastlanılan hastalıklardan (%1-4) olup, tedavi edilmezse anne ve bebek için risk getirirmektedir. Bir çok çalışma ağır ve tedavi edilmeyen astımın hamilelik sonunda erken doğum, düşük doğum kilosu, yenidoğan hipoksisi ve ölüm gibi çocuğa ait; aşırı bulantı, vajinal kanama ve toksemi gibi anneye ait problemlerle ilişkili olduğunu göstermiştir. Tüm bu bilgiler ışığında hamilelikteki astım ve özellikle ataklar çok daha saldırgan bir şekilde tedavi edilmelidir. Bu sebeple alerjik astım açısından gebelerin hamilelik boyunca çok sıkı bir şekilde alerji ve immünoloji hekimince takip edilmesi gereklidir.

Tedavi Yaklaşımları:

Objektif akciğer fonksiyonu ölçümü, diğer gebelik nefes darlığı takiplerinden çok daha önemlidir. Günde 2 kez PEF metre ile ölçüm gereklidir. Özellikle ev içi alerjenlerin (mite’lar, evcil hayvanlar, hamam böcekleri ve küf mantarları) kontrolü çok önemlidir. Sigara içimi, pis kokular, hava kirleticiler gibi non-spesifik irritanlar, bazı gıda katkıları (sülfitler) bazı ilaçlardan (aspirin, betablokerler vb) uzak durulmalıdır. Yine özellikle viral ve bakteriyel solunum infeksiyonlarından korunulmalıdır.

Özellikle ilk üç ayda ilaç tedavisi pek önerilmez. Bununa birlikte kötü kontrollü astımlı hamilelerde bu hastalık ciddi hayatı tehdit edici durumlar yaratabileceği için bu hastalar hamile olmayanlar gibi tedavi edilmelidir.

Astım için inhale ilaçlar kullanılmaya başlayılı beri bu tedavilerin sanıldığının aksine çok az sistemik yan etki yarattıkları görülmüştür. Özellikle inhalasyonla kullanılan kısa etkili β2 agonist (ventolin gibi) en güvenilir ilaç olup, atak tedavisinde de ilk seçenektir. Bununla birlikte, eğer gerekli olursa yüksek dozlarda β2 agonistler, doğuma yakın zamanlarda kullanılabilirler. Uzun etkili β2 agonistlerle ilgili çok az çalışma olup gece astımdan korunmada kullanılabiliriler.
Teofilinle ilgili yapılan çalışmalar bunun konjenital malformasyonla veya fetal ölümle ilişkili olmadığını göstermiştir. Bununla birlikte son üç ayda bu ilacın vücuttan atılımı azaldığı için kan düzeyinin çok iyi takibi gereklidir. 

Bugünkü çalışmalar sistemik KS’ lerin bebek üzerinde eskisi gibi korkutucu yan etkileri olmadığını gösteriyor. Yarar/zarar oranı ile düşük dozlardaki KS’ lerin ağır astım kontrolünde önerildiği bir gerçektir. Prednisone ve prednisolon, bebeğe geçişi iyi olmadığı için önerilen ilaçlardır. 

Beklametazon gibi inhale KS’ ler hamilelik esnasında bronş iltihabını giderici olarak uzun süreli kullanılabilecek seçenektirler. Kullanıma girmeleri ardından astım tedavisi için sistemik KS gerekliliğinde belirgin şekilde azalma olmuştur. Bu sebeple astımlı hamile hastalarda hastalık bulguları ciddileşmemesi ve sistemik KS gerekliliği oluşmaması açısından uygun dozlarda ve uygun ilaç seçeneği ile doktor kontrolü altında rahatlıkla kullanılabilir.

Nedokromil Na (sodyum) gibi ilaçların gebelikte kullanımı ile ilgili ne hayvan ne de insanlarda yan etki oluşmamıştır.

AK ilaçların ise özellikle β2 agonistlerle karşılaştırıldığında çok güvenli olmadıkları bilinmektedir.

Dermatolojik Durum:

Cilt yüzeyine uygulanan (topikal) KS ve AH ilaçların kullanımı güvenlidir. Yapılan çalışmalarda topikal KS’ lerin sistemik KS’ lerden daha az yan etkiye sahip oldukları ortaya konulmuştur ve hamilelikte uygun dozlarda kullanılabileceği kanısına varılmıştır.

Topikal AH’ lerin allerjik deri hastalıklarında kullanımının çok faydalı olmadığı bilinmektedir. Dermatolojistler gebelikte bunun yerine sistemik AH kullanımının daha uygun olacağını belirtmektedirler.

Allerjik rinite hamilelikte genel yaklaşım:

Hamile bayanların % 20′ sinde hormonal değişikliklere bağlı olarak rinit ve burunda tıkanma olur. Bulgular ilk üç ayın sonunda başlar ve doğumdan sonra da devam edebilir. Özellikle burun kemiğinde eğriliği olan kadınlarda hormonal değişkliklere bağlı rinit riski daha fazladır.
Hamilelikte rinit tedavisi oldukça zorlu olup, genellikle burun içine uygulanan tedaviler kullanılmalıdır.

İlaç Tedavisi:

Özellikle topikal AH, K ve KS kullanımı düşük doz ve hızlı etkileri nedeni ile seçkin ilaçlardır. Burun içine uygulanan K türü ilaçlar güvenli ilaçlar olup allerjiden korunmada yararlıdırlar. Göz damlası ve buruna uygulanan K ile yapılmış açık kontrollü çalışmalarda uzun süre kullanımda dahi her hangi bir yan etki görülmemiştir. Nedokromil, K’ den daha güçlü olarak histamin salınımını bloke eder. Lodoksamid ise K’ den 2500, nedokromil sodyumdan 25 kat daha güçlü etkiye sahiptir. Şu an sadece göz damlası formu olarak kullanılmaktadır. Günlük iki kez kullanımı önerilmektedir. Spaglumik asit de mast hücrelerinden histamin salınımını engelleyerek anti allerjik etkiye neden olur. Göz damlası formu vardır.

Topikal AH’ler:

Levokobastin göz damlası ve nasal solusyonu allerjik rinokonjonktivit tedavisinde kullanılabilir. Azelastin, antihistaminik etkili olup aynı zamanda özellikle nötrofil, eozinofil ve makrofajlardan çeşitli mediatörlerin üretim ve salınımını azaltarak iltihap giderici etki gösterir. Flutikazon topikal nasal steroidler içinde güvenilirlik çalışması en fazla olan ürün olup kullanımı önerilmektedir.

Hamilelikte Alerji Aşısı (Alerjen Spesifik İmmünoterapi = SIT):

Alerjen immünoterapi (SIT), allerjik rinit ve astımda etkili ve kökene yönelik bir tedavi olup, hastalığı tamamen ortadan kaldırma şansına sahip bir yaklaşımdır. Bu tedavi bronşial aşırı cevaplılığı azaltmakta ve alerjideki geç faz yanıtları da baskılamaktadır. Gebelikte astım ve alerjik rinitin alevlendiği bilinmektedir. Burada yapılması gereken ilk iş alerjenlerden uzak durmaktır. Bunun dışında SIT de hamilelikte uygulanabilir. Doz artımları esnasında çok iyi bir monitorizasyon gereklidir. Anafilaksi riski azalsa da bu esnada oluşan hipotansiyon özellikle bebek dolaşımı için çok büyük risk taşır. SIT aynen normal insanlar gibi gebelikte de etkili bir tedavidir. Genel populasyon ve kontrol grubu ile karşılaştırıldığında güvenlik açısından, anne ve yeni doğan için hiç bir fark göstermemiştir. SIT uygulanan annelerde, bebeğin anne karnında ve yenidoğan ölümleri, erken doğum, konjenital malformasyon, toksemi gibi durumlarında bir artış görülmemiştir. Bunun dışında SIT gören bir annenin bebeğinde atopi sıklığında bir artış olmaz. Alerji aşısı esnasında kullanılan alerjene özgü olarak ise alerjiden korunma konusunda ise hipotetik olarak bir azalma beklenebilir. Tüm bu bilgiler ışığında eğer hasta hamilelikten önce SIT’ ye başladıysa tedavisi hamilelikte de devam edebilir. Ancak bu tedavi de mutlaka bir alerji ve immünoloji uzmanınca yapılmalıdır. Genellikle kabul edilen doz artımı devam ettikçe az da olsa görülen sistemik reaksiyonun riski artacağı için doz artımı durdurulmalıdır. Hamilelik sonuna kadar sabit dozla devam edilmelidir.
Alerjik hastalığın tanısı açısından ise; çoğu hastada tanı için alerjistler açısından anamnez çok değerli bulgular verir. Ancak tanı amaçlı yapılacak olan ID (deri içi) testlerin de sistemik reaksiyon yaratma riski olduğu için önerilen tanı testi RAST’ tır. Burada tanı koymak adına istenilen RAST testi isteğini de gereksiz maaliyet yaratmamak, iş gücü israfını engellemek için immünoloji ve alerji uzmanları yapmalıdır.

SONUÇ:

Alerjik hastalık tedavisinde bir çok ilaç kullanılmaktadır. İmmünoloji ve alerji hekiminin kontrolü altında alerjik hastalık açısından sorunsuz bir hamilelik geçirmek olanaklıdır. Alerjik hastalıkların tedavisi için kullanılan ilaçlara ait güvenlik katergorilerine göre doktorun seçtiği ilaçları, dozu ve zamanında alma ile herhangi bir problem yaşamadan hamilelik süreci geçirilebilir. Aşağıda hamilelik esnasında kullanılabilecek olan ilaçlara ait güvenlik kategorileri bulunmaktadır.

 İlaç                            Kategori
________________________________________
Steroidler………………..C
Antihistaminikler………..B
Kromonlar………………..B
Adrenerjikler……………..C
Teofilin…………………….C
Antikolinerjikler…………..C
________________________________________

FDA kategorisi; B= İnsanlarda herhangi bir risk kanıtı yoktur. C= Risk dışlanamamıştır.

Sağlıklı günler dileğiyle…
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ