Soru ve Cepalarla Zor Astım ve Yeni Bir Tedavi Modeli Omalizumab (XOLAIR)
Soru- 1: Ağır astım nedir? Ne sıklıkta görülür?
Cevap-1: Ağır alerjik astımlı hastalarla karşılaşma sıklığımızı gözden geçirdiğimizde yılda 15 civarında 8 hasta’nın bu şekilde tarafıma muayeneye geldiği görülmektedir. Bu hastalar genel olarak, Türk Toraks Derneği’ nin yayınlamış olduğu Astım Kılavuzu’ na göre değerlendirildiğinde uygun tıbbi tedavi almalarına rağmen “ağır persistan astım” grubundaki hastalar olup; artık aldığı tüm astım ilaçlarına (Hatta ağızdan devamlı kortizon kullanımı basamağına geçmesine) rağmen astımı kontrol edilemeyen hastalardır… Bu hastalarda son derece ileri dönem ilaç tedavisine rağmen hastalık bulgularının (Öksürük, hırıltılı solunum, nefes darlığı, çabuk yorulma, göğüste sıkışma hissi vb.) hemen her gün olduğu, bazılarınınsa sık sık geceleri bu bulguları gösterdikleri; bunun yanında sık astım alevlenme atakları görüldüğü, günlük aktivitelerinin kısıtlı olduğu göze çarpmaktadır.
Soru-2: Bu tür hastalarda bu güne kadar astım için kullandıkları ilaçlarla ilgili ne tür sıkıntılar, ne tür yan etkiler olabiliyor?
Cevap-2: Düzenli ve uygun dozda ilaç almalarına rağmen, bu hastalarımızın çoğunun yaşam kalitelerinin bozulduğunu saptıyoruz. Bazı hastalarımızın ise kullandığı ilaçlar nedeniyle yan etkilere maruz kaldığı saptanmaktadır. Zaten yıllardan beri hekim takibinde olan bu hastalarda genellikle ilaçların yanlış ya da uygun olmayan şekilde kullanımına dair çok sık gözlemimiz olmasa da gerek kortizon ilaçlarına gerekse nefes açıcı ilaçlarına (fıs fıs diye tabir ettikleri ilaçlara) ait yan etkiler sıkça görülmektedir. Kontrol altına alınamayan hastalıklarına ait bulguları nedeniyle hastalarımızda okul, iş veya evde çalışmalarının engellendiği; gece yarısı ve sabah normal kalkış saatlerinden önce uyandıkları, sıkça hızlı etki eden fıs fıs ilaçlarına ihtiyaçları olduğu görülmektedir. Dolayısıyla, gerçekten hastalarımızda hem hastalıklarına ait bulgular hem de kullandıkları ilaçların yan etkileri nedeniyle çok ciddi yaşam kalitesi bozulmaları olmaktadır.
Soru-3: Peki bu hastalar, bu kadar ilaç almalarına rağmen hastalıkların ait bulgular kontrol edilemiyor ve sık sık astım atağı geçiriyorlarsa; hastalığın tedavisi için başika hiçbir çözüm yok mu?
Cevap-3: Bu tür hastalarda uygun ve yüksek dozlarda ilaç tedavisi alsalar da hastalarımızın astım bulgularının kontrol edilemediği ve yaşam kalitelerinin son derece kötü olduğu dikkat çekmektedir. Bu hastalarda alternatif başkaca tedaviler aklımıza gelmelidir. Ancak; bilimsel tedavi metotlarından asla asla ve ayrılmayan bir modern tıp hekimlerinin bu konuda şu an için önemli bir seçeneği var. Hastalığı kontrol altına almak için dışarıdan alerji antikorları olan IgE’ yi bağlayan ve kontrol altına alan başka antikorlar (Omalizumab) uygulayabiliyoruz. Ancak şu an için bu tedavinin son derece pahalı olduğunu belirtmek gereklidir. Bu tedavinin ülkemiz koşullarında sigortalar tarafından karşılanabilmesi için; hastalarımızda yıl boyu astım bulgularına sebep olabilecek olan alerjenler (ev tozu akarları=mite’ lar veya küf mantarları) ile ilgili duyarlılıklar hastalık hikayesinde var olsa da mutlaka bu durum alerji testleri (deri prick testi, intradermal testler veya kanda yapılan alerji testleri) ile doğrulanmalıdır. Alerji deri prick testinde yıl boyu bulgulara sebep olabilecek olan alerjen duyarlılığı saptanan bu hastaların kanlarında IgE antikorlarının düzeyleri değerlendirilmektedir. Omalizumab tedavisine başlamak için uygun kan IgE düzeylerine sahip hastalar bu tedaviyi almaları açısından tekrar gözden geçirilmektedir.
Soru-4: Bu antikor; yani Omalizumab tedavisini uyguladığımız hastalarda ne gibi değişiklikler oluyor?
Cevap-4: Omalizumab tedavisi alan hastalarımızda dikkat çeken en önemli özellik hastaların her gün var olan bulgularının seyrekleşmesi; kısa ve hızlı etkili bronş açıcı fıs fıs ihtiyaçlarının neredeyse ortadan kalkması yanında yaşam kalite parametrelerinde dikkat çekici düzelmeler olmasıdır. Tedaviyi ilk kez uyguladığımız alerjik hastamızdaki gözlemimiz son derece ilginçti: Hastamızın az önce bahsettiğim kriterlere benzer şekilde yaşam kalite parametrelerinde belirgin düzelme meydana gelmiş olup tedavinin 2. uygulamasından sonra bir daha kısa ve hızlı etkili fıs fıslarına ihtiyacı olmadığı görülmüştür. Bundan sonraki takiplerinde ise hastamızın günlük normal olarak aldığı tüm astım ilaçlarında dozu yarı yarıya indirilmiştir. 3. kür başlangıcında ise ilginç bir şekilde hastanın hiçbir ilaca ihtiyacı olmadığını gördük; zaten hastamız da bize 3. Kürüne gelmeden tüm ilaçlarını kestiğini öğrendik. Halen takip ettiğimiz bu hastanın tüm bulgularının kontrol altında tutulabildiği görülmüştür. Bunun yanında bu hastanın hastalık hikayesinde de zaten beklendiği üzere eskiden beri alerjik riniti (saman nezlesi) olduğunu biliyorduk. Omalizumab tedavisi sonrası bu bulgularının da kaybolduğunu gözledik.
Soru-5: Başkaca zorunlu olarak Omalizumab kullanımı durumu olabiliyor mu?
Cevap-5: Evet olabiliyor. Örneğin; hastalarımızdan birinin bize gelmeden önce geçtiğimiz yıl içerisinde 2 kez 10 günlük olacak şekilde 1 mg/kg ağızdan kortizon kullanma ihtiyacı olduğunu öğrendik ki bu durum aslında kortizonun yan etkilerinin görülmesi için yeterli bir doz ve süredir. Yani hastalarda tabiri caiz ise bu tedavi ile kaş yaparken göz çıkarılabilir. Diğer bir başka hastamızın ise var olan şeker (diyabet) hastalığı tanısı nedeniyle mecburen ağızdan kortizon tedavisinden uzak durulduğu; ancak, bu nedenle son derece sık bir şekilde yüksek doz solunum yoluyla kortizon uygulanmak üzere hastaneye yatırıldığı öğrenilmiştir. Tedavi sonrası her iki hastada da bulguları çok iyi kontrol edilmiş olup takip ettiğimiz 6 ay süre ile hiçbir şekilde ne ağızdan ne de solunum yoluyla kortizon ihtiyacı olmamıştır.
Soru-6: Bu tedavinin uygulaması ile ilgili bir zorluk ya da tedaviden doğan bir yan etki olabilir mi?
Cevap-6: Omalizumab uygulaması esnasında ortaya çıkan önemli bir zorluk yoktur. Preparatın enjeksiyona hazırlanması esnasındaki sulandırılmasına dikkat etmek ve tarife uygun bir şekilde karıştırmak gereklidir. Bunun için uygun bir karıştırıcı (shaker) vardır. Ancak bu karıştırma işinin elle yapılması da önemli bir zorluk yaratmamaktadır. Uygulama esnasında hastanın genel olarak toplam dozunu ikiye bölüp omuz bölgesinden derialtına uygulama yoluna gitmekteyiz. Bu sayede hastanın derialtına verilebilecek maksimal sıvı miktarının altında kalınmaktadır. Bu da hastalarımızda derialtı enjeksiyonun yaratabileceği konforsuzluğun önüne geçmemizi sağlamaktadır. Tedavide çok nadiren oluşabilecek olan alerjik ilaç reaksiyonlarına karşı tedavi süresince ve sonrasında hastalar takip edilmektedir. Ancak bizim uzun süreden beri uyguladığımız bu tedavi modelinde bu ilaca karşı herhangi bir alerjik bulgu gözlemlemedik. Bunun dışında literatürde bu tedavi açısından bazı yan etkiler bildirilse de bu çalışmaların kontrol gruplarında var olan anormallikler nedeniyle bu yanetkilerin olmadığı bildirilmiştir. Şu an için bu tedavi modeli hem yurt dışında hem de yurt içinde ciddi başkaca bir yan etki görülmeden güvenle uygulanmaktadır.
Sağlıklı günler dileğiyle…
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ
