Kurdeşenin ciltte oluşturduğu lezyonlar; kaşıntılı, ödemli, yuvarlak veya oval şekilli, kızarık ve yüzeyden kabarık lezyonlardır. Orta kısımları soluk olmaya eğilimlidir. Boyutları birkaç milimetreden santimetreye kadar değişir. Dakikalar bazen de günler içinde lezyonlar kaybolur. Anjiyoödemde ise üzerine basıldığında çökme olmayan, baskın, kızarıklığı ve keskin sınırlı olmayan lezyonlar vardır. Anjiyoödemde kaşıntıdan ziyade yanma, basınç ya da ağrı hissi vardır. Anjiyoödem, başkaca ödem yaratan tablolardan dudak, dil, göz çevresi, el, ayak ve genital bölgeleri tutmasıyla ayırt edilir. Altı haftadan kısa süren; yine, kısa sürede sonlanan lezyonlar akut olarak tanımlanır. Lezyon altı haftadan daha uzun sürüyorsa, kronik olarak tanımlanır.
Görülme Sıklığı
Ürtiker/anjiyoödem, hem kadın hem de erkek cinsiyeti ve de tüm ırkları etkiler. Bir insanda yaşam boyu herhangi bir zamanda görülme riski % 15-25 arasında değişir. Akut ürtiker genç erişkin ve çocuklarda daha sıktır. Kronik ürtikerse daha çok erişkinlerde ve bayanlarda görülür (hastaların % 75’ i bayandır).
Oluşum Mekanizmaları
Ürtiker /anjiyoödemdeki en etkin hücre mast hücresi dediğimiz hücrelerdir. Mast hücreleri tüm vücutta ve özellikle derialtı dokuda bulunmaktadır. Mast hücreleri aktive olduktan sonra (10 dakikadan daha az) bulundukları ortama histamin, lökotrienler ve prostaglandinler denilen kimyasal maddeler salarlar. Bu maddeler o bölgede damarların genişlemesine, damar içinden dışarı doğru sıvı (serum) kaçmasıyla bunların deri içi alana sızmasına ve kaşıntıya neden olur. Buna ek olarak; aynı mast hücreleri 4-5 saat gibi daha geç bir süre bazı başka hücre-hücre habercisi moleküller (sitokinler) yapar ve salarlar. Bu sitokinler lezyonların daha uzun sürmesine neden olmaktadır. Anjiyoödem de benzer şekilde damar dışına sıvı kaçışı ile gelişir. Ancak sıvı cilt yüzeyiyle sınırlı kalmaz, cilt, ciltaltı ve daha derin dokular etkilenebilir.
Akut ürtiker/anjiyoödem, ilaç ya da gıdalarla oluşan alerjik reaksiyonlar sonucunda oluşabilir. Virüsler de ürtiker/anjiyoödem nedeni olabilirler. Ürtiker/anjiyoödem lezyonlarına en sık neden olan ilaçlar; penisilin, sulfonamid, kas gevşeticiler, idrar söktürücüler ve antiromatizmal ağrı kesiciler (nsaid)’ dir. Gıda olarak ise en belirgin alerjen kaynakları; süt, yumurta, yer fıstığı, ağaç fıstıkları, balık ve kabuklu deniz hayvanlarıdır. Bazı ilaçlar (opoidler=morfin, vankomisin, NSAİD) ve radyolojik çekimlerde kullanılan boyar maddeler (opaklar) mast hücrelerini alerjik mekanizmalarda bağımsız (yalancı alerjik olarak) uyarabilir. Ayrıca bayatlamış balıkların yenmesi sonucu balığın kendi histaminine bağlı toksik reaksiyon gelişir (scombroid besin alerjisi). Bu toksik reaksiyonlar da ürtikerde olabilir.
Kronik ürtiker /anjiyoödemin sık görülen iki grubunu oto-immün ürtiker ve idiyopatik (spontan) ürtiker oluşturur. Bu iki grup tüm vakaların yaklaşık % 40’ ını oluşturur. Yine bu grup hastalarda bulgular özel bir tetikleyici ya da alerjen maruziyeti olmadan da gelişir.Kronik ürtikerli hastaların % 20’ sinde mast hücreleri bilinmeyen bazı fiziksel uyarılarla aktive olabilir. Bu durumda dermografizm dediğimiz durum ortaya çıkar. Dermografizm deriye küçük bir kalem darbesiyle ya da tırnakla bastırmakla yazı yazılabilmesidir. Kolinerjik ürtiker başka bir fiziksel ürtiker tipidir. Bunda mast hücrelerinin aktivasyonu; ısı, egzersiz gibi kolinerjik sistemi uyarabilen faktörlerle gerçekleşir. Soğuk, güneş ışınları, basınç, vibrasyon (titreşim), su da ürtikere neden olabilir.
Bazı hanım hastalarda adet (mensturasyon) dönemlerinde ürtiker şikâyetlerinin alevlendiği belirtilmiştir. Kronik ürtiker ve anjioödem aynı zamanda romatizmal, oto-immün, (hashimoto tiroiditi gib) ve kanseröz durumlarla ilişkili olabilir.
Hastalık Bulguları
Hastalar genellikle yerini tam olarak belirleyemedikleri kaşıntıları olduğunu söylerler. Sonrasında tipik ürtiker lezyonları belirir. Kaşıntı hissi, hafif bir rahatsızlıktan kişinin kendi cildinde soyulmalar yaratabilen kaşıntılara kadar değişkendir. Ürtiker lezyon grupları kısa sürede belirir, sonra kaybolurlar. Gün içinde lezyonlar tekrarlayabilir. Kolinerjik ürtikerli hastaların kolay ayırt edilebilen klinikleri vardır. Bu hastalarda yaygın cilt kızarıklığı ve yüzeyden kabarık birkaç milimetre büyüklüğünde, toplu iğne başı gibi, bazen soluk ve birbirlerine çok benzeyen ürtiker lezyonları mevcuttur. Hafif bir zorlanma sonucu hastada oluşan terleme dahi bu tür şikayetlerin oluşmasına neden olabilir. Kaşıntı genelde şiddetlidir ve bulgular genelde cilt ile sınırlıdır. Kronik ürtikerli hastalarda tanımlandığı üzere hastalarda son derece dramatik olarak uykusuzluk, yorgunluk, duygusal rahatsızlık saptanmıştır. Anjiyoödem gelişimi bir kabarıklığın kenarından ya da bağımsız herhangi bir bölgeden başlayabilir. Ancak gelen de bu derin ödem cilt ve cilt altı dokunun nisbeten daha gevlek olduğu, göz kapakları, dudaklar, eklem çevreleri ve genital bölgeler bölgelerde kendini gösterir. Bulgular hafif bir rahatsızlıktan basınç hissine ve nefes borusunda oluşabilecek olan ödem nedeniyle ağır bir nefes darlığına ve hatta bazen ölüme gidecek kadar değişken olabilir.
Tanı
İlk ürtiker ve anjiyoödem atağı ortada tanımlanabilen bir tetikleyici olmadan da gerçekleşebilir. Eğer bulgular bir besin veya ilacı aldıktan 5-30 dakika sonra gelişirse hasta genellikle aldığı besin ve ürtikeri ilişkilendirebilir. Doktorun öncelikle dikkatli bir hikâye alması, alınan gıdalara ve eşlik eden rahatsızlıklara dikkat etmesi gerekir. Gereksiz ilaçlardan ve neden olan gıdalardan mutlaka sakınmak gereklidir. Eğer, yeni başlanan bir ilaç sonrası ürtiker ya da anjiyoödem bulguları ortaya çıkmışsa ilacın yapı olarak farklı bir formuna geçilmelidir. Tanı için alerji ve immünoloji uzmanlarının uyguladığı bir takım testler vardır. Bu testlerden elde edilen sonuçlar ile hastanın hastalık hikayesi birlikte değerlendirilerek nedensel tanı konulabilir.
Karışan hastalık durumları (Ayırıcı tanı)
Kronik ürtiker ve anjiyoödemin ayrıcı tanısı daha önce de bahsettiğim gibi idiopatik, oto-immün, fiziksel, besin ilişkili ve sistemik hastalıklara bağlı ürtiker olmak üzere çeşitli alt gruplardan oluşur. Kronik ürtiker ve anjiyoödemle karışabilecek diğer durumlarıysa dermografizm (yaygın kaşıntıyla birlikte), ürtikeryal vaskülit (ürtikerle birlikte görülen damar iltihabı, ürtikerya pigmentoza, sistemik mastositoz, eksersizle tetiklenen anafilâksi, egzersizle tetiklenen besin ilişkili anafilâksi, idiopatik anafilâksi, herediter (ailevi, genetik geçişli) anjiyoödem, kazanılmış anjiyoödem, bazı tansiyon ilaçlarıyla (ACE inhibitörleri gibi) oluşan anjiyoödemden oluşur.
Yaklaşık olarak hastaların %95’ inin bulguları ağızdan alınan maddelerle ve eşlik eden hastalıklarla ilişkili değildir. Ancak bazı hastaların (bazen doktorlar da hastalar gibi düşünür) bu durumu kabul etmesi zordur. Bu da gereksiz, pahalı, girişimsel, geniş kapsamlı tetkiklerin yapılmasına neden olur. Altta yatan nedeni bulmanın en iyi yolu hastanın hikayesinin detaylı alınması ve fizik muayenedir.
Besin ve ilaçlar kronik ürtikerin nadir nedenlerinden olsalar da hastaları buna inandırmak oldukça güçtür. Akut ürtikerin değerlendirilmesinde, hastanın aldığı tüm gıda katkı maddelerine ve ilaçlara ara verilmelidir. Hastanın mutlaka alması gereken ilaç varsa, yapı olarak alerji oluşturmayan bir forma geçilmelidir. Daha sonrasında hasta olası alerjen besinleri tanımlamak için bir besin günlüğü tutmalıdır. Buna ek olarak alerji ve immünoloji uzmanları olası alerjenler ve besinleri tespit etmek için deri testleri (deri prick testi gibi) kullanırlar. Uyumlu hastalarda burada saptanan alerjenlerle eğer hastanın hastalık hikayesi de örtüşüyorsa bu gıdalardan kaçınmak son derece yararlı olmaktadır. Ürtikeri baskılamak için kullanılan antihistaminiklere ve diğer ilaçlara ara verilmelidir. Ürtiker geçtikten sonra kısıtlanan gıdalara kontrollü bir şekilde yeniden başlanmalıdır. Böylece hastaya sağlıklı bir diyet hazırlanabilir.
Sinüs enfeksiyonları, diş ve diş eti iltihapları, Helicobacter pylori gastriti, safra kesesi taşı iltihabı (kolesistit), tırnak ve/ veya ayak mantarları (onikomikoz, tinea pedis) ürtikerle ilişkili kronik enfeksiyonlardır. Bu hastalıkların ürtikerle ilişkileri tam olarak bilinmese de bu hastalıkların tedavisinden sonra ürtikeri geçen vakalar bildirilmiştir.
Tipik ürtikerli bir hastanın laboratuvar tetkikleri hemogram, metabolik panel, karaciğer enzimleri ve idrar analizinden oluşmalıdır. İleri laboratuvar tetkikleri için ise mutlaka alerji ve immünoloji uzmanlarınca istenmeli ve değerlendirilmelidir. Tiroid hormon yetersizlikleri (hipotiroid ve tiroid bezine karşı vücudun kendinin yaptığı antikorların (anti-tiroid antikorların) varlığını değerlendirmek gerekir. Bazen eğer alerji ve immünoloji uzmanı gerek duyarsa IgE denilen alerji antikoru ve / veya bunun alerji hücreleri üzerindeki bağlanma noktaları (reseptörlerine=FcεRI) oto-antikor tespiti yapabilir. Anti-FcεRI antikorunun pozitif olması ürtikerin besinlerle ya da hastalıklarla ilişkili olmadığını, oto-immün dahili bir süreçle geliştiğini gösterir. Bu bulgular alerji ve immünoloji uzmanını son derece özel tedaviler olan immünolojik (immunomodülatuvar) tedavilere yönlendirir. Bunun dışında diğer testler hikâye ve fizik muayenede pozitif bir bulgu varsa uygulanmalıdır. Her vakada her zaman gerekmemekle birlikte bazen cilt biyopsisi faydalı olabilmektedir. Biyopsi özellikle deri lezyonlarının ağrılı, 24 saatten uzun sürdüğü ve deride iz bıraktığı, ürtikerle ilişkili damar iltihabı (ürtikeryal vaskülit) düşünülen vakalarda uygulanmalıdır. Mikroskobik, patolojik incelemede tanı konulabilmektedir. Bu hastalarda son derece hızlı ve saldırgan bir şekilde tedaviye başlanmalıdır.
Herediter anjiyoödem, kazanılmış (sonradan olan=edinilmiş) anjioödem, bazı tansiyon ilaçları (ACE inhibitörleriyle) ile ilişkili anjiyoödem de dikkatlice araştırmak ve özgül tedavi yaklaşımları uygulamak gereken durumlardır.
Tedavi
Akut ürtiker genelde kendini sınırlar ve klasik alerjşi ilaçlarına (H1 tip antihistaminklere) iyi yanıt verir. Antihistaminikler; histamin salınmadan, reseptörüne bağlanmadan koruyucu olarak verilirlerse daha etkili olurlar. Ancak bu ilaçların ne kadar verileceğine dair kesin bir kural veya kaide yoktur. Eski model alerji ilaçları da yeni model ilaçlarına bazıları da maalesef uyku hali, dikkat dağınıklığı ve konsantarsyon bozukluğu gibi yan etkiler oluştururlar. Bu ilaçları kullanırken bazen standart dozun 2-3 katı gerekli olabilir. Şiddetli bulguları olan hastalarda kısa süreli kortizon kullanımı gerekebilir. Hayatı tehdit eden anjiyoödem veya anaflaksi atağı geçiren hastalar adrenaline (epinefrin) yanıt verirler. Bu sebeple bu hastaların bu ilaca kolay erişme, kullanma, uygulama yöntemleri ve epinefrinin etki süresi hakkında bilgilendirilmesi gereklidir.
H1 antihistaminikler kronik ürtiker, anjiyoödem tedavisinde esas kullanılan ilaçlardır. Ürtikerin değişik alt tiplerinde değişik H1 antihistaminikler tercihle uygulanabilir.
Ciltteki histamin reseptörlerinin %15-20 kadarı H2 alt tipinde olduğu için bazen piyasada mide ilacı olarak tanımlanan ranitidin (ki H2 reseptörleri son derece iyi bir şekilde bloke eder; 150 mg günde 2 kez), famotidin (20 mg günde 2 kez) gibi kullanılabilir.
Sıklıkla en yüksek veya en yüksek doza yakın dozlar da bile antihistaminikler kullanılsa da bazen ürtikere çare bulunamayabilir. Bu durumlarda alerji ve immünoloji uzmanları bu ilaçları değişik başka ilaç grupları ile kombine ederek kullanırlar ve başarıya ulaşırlar.
Tedavisi güç, inatçı buşlguları olan hastalarda ise kortizon, bazı astım ilaçları, kalsiyum kanal blokörleri, sıtma ilaçları veya dışarıda kullanılan insan antikorları (IVIG) gerekebilir
Önleme
Kronik ürtikerli hastaların tedavisinde ek ilaç başlamak, hastaların tedavileri uzun süreli yorucu olduğu için hastaları ilaç kullanımı konusunda cesaretlendirir, hem de en az yan etkiyle bulguların kontrolü sağlanmış olur. Fiziksel ürtikerli birçok hasta tetikleyici faktörlerden uzak durmayı öğrenir. Sistemik hastalığı olan bazı hastalarda, altta yatan hastalığın tedavisiyle bulgularda gerileme sağlanır. Bunun en güzel örneklerinden biri tiroid hastalığının tedavisiyle kronik ürtikerin de gerilemesidir. Psikolojik stresin bulguları tetiklediği ve arttırdığı rapor edilmiştir. Bunu da kutanöz nöropeptid salınımının artışı ve mast hücre degranülasyonu için eşik değerin düşmesi ile açıklayabiliriz.
Hastalığın Gidişatı (Prognoz)
Kronik ürtikerli ve anjiyödemli hastaların prognozu çok iyidir. Hastaların % 50’sinde 12 ay içinde ilaçlarla iyileşme görülür. Ek olarak 5 yıl içinde % 20 hastada daha iyileşme olur. Fakat özellikle fiziksel ve oto-immün ürtikeri olan % 10- 20 hastada bulgular bazen 20 yıla kadar uzayabilir. Aylar ya da yıllar süren kronik ürtiker epizodu olan, ancak sonrasında iyileşen bir hastada, hayatın ilerleyen dönemlerinde ürtiker şikâyetlerinde tekrarlama olabilir. Her şeye rağmen alerji ve immünoloji uzmanı ile karşılaşmamış hastalarda bu hastalık grubu maalesef hastanın yaşam kalitesini de bozarak kişinin yaşamını maalesef zindan edebilir.
Gelişen Yöntemler
Ürtiker ve anjioödem içim şu an uygulanan rejim birden çok anti-histaminik ve mast hücre kaynaklı mediyatörlerin etkisini önleyen ajanların birlikte kullanımıdır. Yakın gelecekte hastalar anti-inflamatuar ve immün modülatör ajanlarla daha hızlı tedavi edilecektir. Astım ve rinit için üretilen 5-Lipooksijenaz inhibitörleri, PG-D reseptör antagonistleri, güçlü ve uyku hali yapmayan antihistaminiklerin de kronik ürtikerde etkili olması beklenmektedir. Mast hücre degranulasyonunu azaltan fosfodiesteraz-4 inhibitörü, syk-kinaz inhibitörü gibi maddeler de tedavide rol alabilir.
Sağlıklı günler dileğiyle…
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ
