Sistemik Lupus Eritematozus
Sebebi bilinmeyen cilt, eklem, böbrek, kalp zarı, akciğer zarı gibi birçok doku ve organ iltihabına bağlı çok sayıda bulgu ile giden, değişik seyir gösteren ve çeşitli bağışıklık sistemi (immünolojik) anormalliklerle karakterize otoimmün, kronik sistemik bir hastalıktır.
İlk kez 1833’de Fransız dermatoloğu Biett tarafından hastalık, kronik dermatolojik bir rahatsızlık olarak tanımlanmıştır. Lupus terimi, Latincede “kurt” anlamında olup lezyonun dokuyu tahrip edici özelliğini ifade etmektedir. Hastalığın sistemik olduğu 1872 yılında Kaposi tarafından fark edilmiştir. Hastalığın tanısında önemli bir bulgu olan “Lupus hücre” fenomeni 1948 yılında Hargraves tarafından tanımlandı. Daha sonra, otoantikor olan antinükleer antikor (ANA)’ un 1957’de Frio tarafından gösterilmesi, sistemik lupus eritematozus (SLE)’ un otoimmün hastalık özelliğine ışık tutmuştur.
Hastalık Nasıl Oluşur?
SLE hastalarında immün sistem her yönüyle anormaldir. Bu nedenle SLE oluşumunda hangi anormalliğin esas olduğu bilinmemektedir. SLE’ un başlamasında ve devam etmesinde genetik olarak yatkın bireylerde çevresel faktörlerin rolü olduğu düşünülmektedir. Siyah ırkta, uzak doğuda ve Amerikan yerlilerinde, bazı ailelerde SLE sıklığında artma olduğu gösterilmiştir. Eğer bir aile bireyinde SLE varsa, tek yumurta ikizlerinde SLE gelişme riski yaklaşık % 30 ve diğer birinci derece akrabalar için % 5 artmıştır.
Çevresel faktörlerin genetik yatkınlığı olan bireylerde immün düzenlenme bozukluğunu tetikleyerek rol oynadığı düşüncesi ağır basmaktadır. Bu faktörler içerisinde özellikle viruslar, UV ışığı ve ilaçlar sayılabilir.
Prokainamid, hydralazin, diphenilhydantoin ve isoniazid gibi bazı ilaçlar ANA yapımına neden olur ve klinik olarak SLE’ a benzer tablo görülebilir. Bu durum ilaca bağlı lupus veya lupus benzeri sendrom (lupus like syndrome) olarak bilinir.
İnfeksiyöz ajanların çoğu immün stimülasyon ve sitokin üretimine sebep olurlar ve genetik yatkınlığı olan bireylerde lupusun ortaya çıkmasına neden olabilirler.SLE’ da, doğumsal olarak kompleman proteinlerinin eksiklikleri bulunabilir. Bunlar arasında C2 eksikliği diğerlerinden daha sık görülmektedir. Kompleman eksiklikleri infeksiyonlara hassasiyet oluşturarak hastalığın başlamasında kısmen rol alabilir. Ayrıca, B hücre (antikor yapan hücre) aktivitesindeki artışın da SLE oluşumunda esas olduğu sürpriz oluşturmayacaktır.
Otoantikor aracılığı ile hastalık gelişmesinde iyi bilinen mekanizma, antijen antikor komplekslerinin dokularda depolanmasıdır. Depolanmalar özellikle damarlarda ve böbrekteki glomerüllerde gösterilmiştir. Hücre içi proteinlere ve nükleik asitlere karşı gelişen otoantikorlar ölü hücrelerden açığa çıkan antijenlere bağlanarak dolaşan immün kompleksleri oluştururlar. Antijen hakkındaki bilgilerimiz sınırlıdır ancak antikorun tipi sıklıkla IgG’ dir. İmmün komplekslerin dokularda depolanması kompleman aktivasyonuna ve iltihabi cevaba neden olur. Komplemanın C3a ve C5a komponentleri aracılığıyla iltihabi hücreler aktive olur, iltihabi maddeler salar, pıhtılaşma hücrelerinin aktivasyonu küçük pıhtı oluşumuna yol açar, reaktif oksijen metabolitlerinin üretimi, hidrolitik enzimlerin ve sitokinlerin salınımı direkt doku hasarına sebep olur. İmmun komplekslerin daimi varlığı, doku hasarının kronik olmasına yol açar. Klinik olarak damar iltihabı, kalp zarı iltihabı, akciğer zarı iltihabı, deri lezyonları ve böbrek iltihabı ile sonuçlanır. iltihaptan etkilenen organlarda skar oluşumu, fonksiyon kaybı görülür.
SLE gelişmesinde kadın cinsiyeti de önemli bir risk faktörüdür. SLE’lu hastalar ve lupuslu fare modellerinde gösterilen östrojen (kadınlık hormonu) ve androjen (erkeklil hormonu) metabolizmasındaki anormallikler, özellikle östrojenin patogenezdeki önemli rolü artık günümüzde ortaya çıkarılmıştır.
Görülme Sıklığı
SLE nadir bir hastalık değildir. Son yıllarda hassas immünolojik testlerin gelişmesi, ANA, anti-DNA antikorları ve kompleman tayinleriyle hastalığın hafif formlarının tanınması, görülme sıklığında artışa yol açmıştır. Hastalık sıklığının yüz binde 15-50 olduğu rapor edilmiştir. Farklı coğrafik bölgelerde daha düşük veya yüksek riskli toplumlar vardır. Hastalık siyah ırkta, beyaz ırka kıyasla 3-4 katı daha fazladır.
SLE her yaşta ortaya çıkabilirse de, en sık 13-40 yaşları arasında görülür. Hastaların %90’ı doğurganlık yaşındaki kadınlardır. Kadın/Erkek oranı 9/1dir. SLE, çocuklarda ve yaşlılarda da görülür. Kız çocuklarında erkek çocuklarına oranla üç katı fazladır.
Klinik Bulgular
SLE’ un tipik başlangıcı sadece çok nadir bazı hastalarda görülür. Daha sık olarak hastalarda önceleri yorgunluk ve eklem iltihabı gibi bir veya iki bulgu vardır. Sonra SLE’ un diğer özellikleri gelişebilir. Hastalardaki tutulan organlar değişiktir ve tutulan organ sistemine göre hastalığın şiddeti değişir. SLE alevlenme ve düzelme dönemleriyle karakterizedir. Tanı konduğunda çoğu hastada yorgunluk, ateş ve kilo kaybı gibi temel bulgular vardır. Şimdi bütün bu bulguları birer birer inceleyelim.
SLE’ lu hastaların yaklaşık % 90′ ında ilk semptom artrit (eklem iltihabı) veya artralji (eklem ağrısı)’ dir. Çoğunlukla; simetrik, zaman zaman ortaya çıkan yumuşak doku şişliği ile birliktedir. Daha az sıklıkla poliartrit (birden fazla eklemin iltihabı) görülür. Tipik olarak el parmakları eklemleri, el bileği, dirsek ve ayak bilekleri tutulabilir. Sabah katılığı hastaların %50′ sinde bulunur. Eklemdeki iltihabi bulgular geçici olabilir veya kronikleşebilir. SLE artritinde yıkıcı değişiklikler (romatoid artrit hastalığı için tipik olan) genellikle bulunmaz. Deformiteler muhtemelen kronik eklem tutulumuna bağlıdır.
Kas ağrısı hastalığın başlangıcında hastaların 1/3’ünde bulunur,bir kısım hastada kas hassasiyeti vardır. Kas güçsüzlüğü ve kas dokusunda azalma da bulunabilir. Kortizon veya sıtma ilacı tedavisine bağlı kas hastalığı görülür.
Deri, saç ve müköz membran anormallikleri SLE’ un ikinci en sık görülen belirtileridir (Hastaların % 85′ inde). SLE’ de birçok değişik tipte deri belirtileri görülebilir. Her iki yanak ve burun köprüsünü kaplayan, burun ve dudak arası oluklarda görülmeyen, kelebek şeklindeki kırmızımsı döküntü (malar rash) güneş ışığına maruz kalmaksızın da olabilir. Ancak güneş ışığıyla artabilir. SLE’ lu hastalarda ikinci sıklıkta görülen kırmızımsı döküntü vücudun herhangi bir yerinde olabilen deriden kabarık döküntüdür. Hastalığın sistemik alevlenmesinden önce sıklıkla deri lezyonlarının alevlenmesi söz konusudur. Yukarıda sözü edilen lezyonlara ilaveten ürtiker, bül (içi serum dolu kesecikler), livedo retikularis (harita tarzı görünüm), pannikülit (cilt altı yağ dokusu iltihabı), saç dökülmesi gibi diğer deri belirtileri de görülebilir. Sıklıkla ağrısız olan ağız içi mukoza ülserleri, yumuşak ve sert damakta olur. Raynaud Fenomeni (soğukta el veya ayakta ortaya çıkan beyazlaşma, morarma ardında kızarma) , gangrene neden olabilecek kadar şiddetli olabilir.
Hastaların % 50-60′ ında fotosensitivite (ışık duyarlılığı) bulunur. Güneş ışınları ile cilt lezyonlarında artış yanında sistemik bulgularda da artış görülebilir.
Yaklaşık %50 hastada klinik olarak belirgin böbrek tutulumu olur. Böbrek yetmezliği SLE hastalarında önemli bir ölüm nedenidir.
Hastaların yaklaşık % 20′ sinde göz bulguları oluşur.
SLE’ de akciğer, kalp veya karın zarı tutulumu ortaya çıkabilir. Akciğer zarı tutulumu hastaların % 30-60′ ında bulunur. Hastanın nefes almakla, öksürmekle artan yan ağrısı vardır.
Kalp zarı iltihabı, akciğer zarı iltihabından daha az sıklıkla ortaya çıkar (% 20-30). Klinik olarak kalp zarı iltihabı düşünülmediği halde EKO ile zar boşluğunda sıvı saptanabilir.
Karın zarı iltihabı klinikte sık rastlanmadığı halde otopsilerde % 60 olarak bulunmuştur. Ani olarak başlayan bulantı, kusma, yaygın karın ağrısı olan hastalarda karın zarı iltihabı ihtimali düşünülebilir.
SLE’ de kalbin tüm tabakaları da eşit derecelerde hastalığa katılır. Libman sacks endokarditi (kalbin iç tabakasının iltihabı) SLE’ un tipik kalp bulgusudur. Çoğunlukla sessiz olmasına rağmen otopsi çalışmalarında % 30 oranında saptanmıştır. Lupus’ ta kalp kapakçığı hastalığı da görülebilir. Damar bulgusu bulgu olarak da hastaların % 10′ unda daha çok bacaklarda damar içi pıhtılaşma gelişir.
Sinir sistemi belirtileri de bu hastalarda oldukça değişiktir. Hastalarda psikoz, depresyon gibi bulgular yanında sara nöbetleri, beyin kanaması, geçici felçler görülebilir. Psikiyatrik bulgulardan depresyon ve psikoz, kortizon kullanımına da bağlı olabilir. Bu durumda ilacı kesmek gerekir.
Hastaların % 50′ sinde mide barsak sistemi bulguları saptanır. İştahsızlık, bulantı, kusma en sık olanlarıdır. Bu bulgular karın zarı iltihabına, bağırsağın damarsal hastalığına veya ilaç tedavilerine bağlı olabilir. Mide barsak tutulumu, yemek borusuna ait bulgular, barsağı besleyen damarların iltihabı, iltihabi bağırsak hastalıkları, pankreas iltihabı veya KC hastalığı şeklinde kendini gösterir.
Hafif veya orta derecede dalak büyüklüğü hastaların % 20′ sinde saptanır. Klinik olarak hastalığın aktif olduğu dönemlerde, hastaların yarısında yaygın lenf bezi büyümeleri olur. Bu bulgu çocuklarda daha sıktır. Kan hücrelerine ait anormallikler de hastalığın aktivasyonuyla değişir. En sık bulgu kansızlıktır. Hastaların %10’unda önemli derecede kan hücre yıkımı görülür. Bunu dışında diğer kan hücrelerinde de anormallikler ve azalmalar görülebilir.
ANA, SLE için spesifik değildir. Pozitifliği SLE düşündürür. SLE’ de ANA % 95-98 pozitiftir. ANA ailesinden olan anti-dsDNA’ nın yüksek düzeyleri hastalık için spesifik kabul edilebilir. Hastaların % 75′ inde bulunur.
Kompleman düzeyleri (C3 ve C4) aktif hastalarda düşük bulunur.
Aktif böbrek hastalığında, idrarda protein, granül yapıları ve hücreler, silendirler bulunur.
Tanı Nasıl Konulur?
Eklem ağrıları ile birlikte multi sistem hastalığı olan kişilerde SLE’ dan şüphelenilmelidir.
Tedavi
Yeni tanı almış olan hastada genel tedirginlik hali gözlenir. Hastanın psikolojik desteğe ihtiyacı vardır. Tedavinin yanında hastalar uyku, dinlenme, güneş ışığından korunma, beslenme ve egzersiz gibi konularda bilgilendirilmelidir. Cerrahi müdahale, enfeksiyon, doğum, düşük yapma, psikolojik baskılar hastalığı alevlendirir. SLE iyileşme ve alevlenme dönemleriyle seyreden bir hastalıktır. Alevlenme dönemlerinde kortizon dışı anti-romatizmal ilaçlar, sıtma ilaçları, kortizon ve immün baskılayıcı (bağışıklık sistemini baskılayıcı) ilaçlar kullanılabilir.
Hastalığın Gidişi Nasıldır?
Son yıllarda gelişen teknoloji ile hastalığın erken tanınması, tedavinin daha hızlı olması hastalığın gidişini iyi yönde etkilemiştir. Beş yıllık yaşam % 97; 10 yıllık yaşam % 93; 15 yıllık yaşam % 83 olarak bildirilmiştir. Hastaların % 2-10′ unda tam iyileşme olabilir.
Sağlıklı günler dileğiyle…
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ
